Pracownicze ubezpieczenie grupowe

Pomimo posiadania pracowniczego ubezpieczenia grupowego na życie, nie otrzymałem należnego mi świadczenia z tytułu wypadku. W jakim terminie można złożyć odwołanie do sądu od odmownej decyzji zakładu ubezpieczeń?

Ustawa nie przewiduje terminu, w którym Czytelnik powinien wystąpić z pozwem w przypadku negatywnej decyzji zakładu ubezpieczeń odmawiającej mu wypłaty świadczenia. Datą graniczną, do której warto rozważyć wystąpienie do sądu, jest moment przedawnienia roszczenia, który został określony w art. 442¹ K.c. W pierwszej kolejności Czytelnik powinien jednak dokładnie przeanalizować treść umowy i ogólnych warunków pracowniczego ubezpieczenia grupowego.

Z treści pytania wynika, iż Czytelnik zawarł umowę pracowniczego ubezpieczenia grupowego na życie, co z punktu widzenia ubezpieczonych wydaje się nie tylko niekorzystne, ale i rzadko występuje w praktyce. Ubezpieczenia na życie należą bowiem do grupy ubezpieczeń osobowych, w których do wypłaty odszkodowania dochodzi w momencie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, tj. śmierci osoby ubezpieczonej. W praktyce rzadko zdarza się, aby zakład pracy zawierał tego typu ubezpieczenie dla swoich pracowników. Znacznie częściej pracownicze ubezpieczenia grupowe mają charakter ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Przedmiotem ich ochrony jest bowiem ogólnie rozumiane zdrowie ubezpieczonego. Niniejszy podział przewiduje także art. 829 § 1 K.c. Zgodnie z tym przepisem ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć:

1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku,

2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Jeżeli po sprawdzeniu zawartej przez Czytelnika za pośrednictwem zakładu pracy umowy ubezpieczenia i ogólnych warunków ubezpieczenia dojdzie on do wniosku, iż polisa pracownicza nie jest ubezpieczeniem na życie, ale polisą NNW, warto rozważyć wystąpienie z roszczeniem do sądu. Należy wskazać, iż w przypadku ubezpieczeń osobowych, inaczej niż przy ubezpieczeniach majątkowych wypłata określonego świadczenia nie musi odpowiadać wartości poniesionej szkody. Jak bowiem wskazał Sąd Najwyższy m.in. w wyroku z dnia 20.06.2013 r., sygn. akt IV CSK 699/12, w ubezpieczeniu osobowym ochrona nie polega na zapłacie odszkodowania za doznaną szkodę, ale na wypłacie określonej sumy pieniężnej w razie zajścia w życiu osoby ubezpieczonej przewidzianego w umowie wypadku.

W sytuacji gdy pomimo zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty świadczenia, właściwe będzie jednak nie odwołanie, lecz pozew do sądu. Występując do sądu Czytelnik powinien dołączyć umowę ubezpieczenia oraz treść jej ogólnych warunków, a także przedłożyć dowody potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, np. dokumentację lekarską. Kwota dochodzonego odszkodowania powinna wynikać z treści zawartej umowy lub będących jej częścią ogólnych warunków ubezpieczenia.